4Defence

1. Dane Startupu

Pełna nazwa spółki:

Forma prawna:

Numer KRS:

NIP:

REGON:

na badawczo-rozwojowe).

Adres siedziby:

Adres, wiersz 1

Adres, wiersz 2

Miejscowość

Województwo / powiat / gmina

Kod pocztowy

Kraj

Strona internetowa:

Dane reprezentanta spółki (osoby uprawnionej do reprezentacji zgodnie z KRS / pełnomocnictwem)

Imię i nazwisko:

Funkcja / stanowisko:

Podstawa reprezentacji (np. KRS / pełnomocnictwo)

2. Dane kontaktowe przedstawiciela Startupu (osoby do bieżącego kontaktu w ramach Konkursu)

Imię i nazwisko:

Funkcja / stanowisko

Telefon

Adres e-mail (osoby kontaktowe)

3. Informacje o uczestnictwie w programach Akces NCBR

Nazwa programu akceleracyjnego:

Rok uczestnictwa:

4. Obszar technologiczny

Proszę wskazać główny obszar działalności startupu:

Technologie morskie
Technologie kosmiczne
Systemy pola walki i systemy zadaniowe
Cyberbezpieczeństwo i bezpieczne sieci
Zaawansowane rozwiązania sprzętowe i robotyka
Energetyka, produkcja i logistyka
Sztuczna inteligencja i systemy wspomagania decyzji
Gotowość zasobów ludzkich: zdrowie, szkolenie i obrona biologiczna

5. Opis startupu

Krótki opis działalności (max. 1000 znaków):

6. Zastosowanie rozwiązania

Proszę opisać, w jaki sposób rozwiązanie może zostać wykorzystane w obszarze obronności, bezpieczeństwa lub technologii dual-use (max. 1500 znaków):

7. Charakterystyka rozwiązania

Proszę wskazać najważniejsze cechy i przewagi rozwiązania na tle dostępnych obecnie rozwiązań (max. 1000 znaków):

8. Etap rozwoju rozwiązania

Na jakim etapie rozwoju znajduje się rozwiązanie?

9. Dotychczasowe osiągnięcia startupu

Proszę wskazać najważniejsze osiągnięcia startupu związane z rozwojem technologii i działalnością biznesową (np. wdrożenia, klienci, finansowanie, nagrody, partnerstwa, projekty badawczo-rozwojowe). (maks. 1000 znaków)

10. Video Pitch

Do Formularza należy załączyć Video Pitch przygotowany w języku angielskim, trwający maksymalnie 2 minuty, stanowiący odpowiedź na pytanie: "Why should our Startup participate in the Event?"

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload

Maksymalny dopuszczalny rozmiar pliku to 265 MB

11. Oświadczenia i zgody

Link do regulaminu

Oświadczam, że

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z RODO w celach przeprowadzenia Konkursu oraz oświadczam, że zapoznałem się z informacja o przetwarzania danych osobowych, zgodnie z Załącznikiem do Regulaminu..

zapoznałem/am się z Regulaminem Konkursu „4Defence” oraz akceptuję wszystkie jego postanowienia;

Startup spełnia warunki udziału w Konkursie określone w Regulaminie, w szczególności wskazane w § 3 Regulaminu;

wszystkie informacje podane w Formularzu Zgłoszeniowym oraz załączonych dokumentach są kompletne, aktualne i zgodne ze stanem faktycznym;

zobowiązuję się, w przypadku uzyskania przez Startup statusu Laureata Konkursu, do dostarczenia podpisanego zezwolenia na rozpowszechnianie wizerunku zgodnie ze wzorem stanowiącym Załącznik nr 5 do Regulaminu;

potwierdzam prawdziwość informacji zawartych w Formularzu informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie.

Startup posiada siedzibę, zakład lub oddział na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.